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眼眶眼肿瘤外科手术概述

北京熙仁医院发布时间:2019-04-30 13:29:49

一,概述

眼眶手术需要眼眶外科医生

①全面了解病变的位置,性质,范围和并选择合适的手术入路;

②术前对各种影像详细的分析;

③预计术中可能出现的合并证和遇到的问题;

④术中良好的应变能力,必要时改变术式完成手术;

⑤和相关学科共同合作.

眼眶手术必备的器械

①冷光源头灯+4倍放大镜;

②双极电凝;

③各种处理骨质的电锯,电钻等;

④吸引器

眼眶手术入路的选择依据:

①肿瘤的性质,如泪腺较大的上皮性肿瘤需要外侧开眶;而泪腺炎性假瘤前路开眶;

②肿瘤的位置,如肌锥内无粘连的且位于某些特定位置的海绵状血管瘤可经外眦切开联合结膜入路,视神经内侧或内直肌内侧的肿瘤要内侧开眶;

③肿瘤的范围,如肌锥内和视神经内侧的静脉血管瘤需要内外联合开眶,颅眶沟通性肿瘤需经颅开眶;

④手术者的经验和手术技巧,手术者对肿瘤的认识程度,对手术入路的熟悉程度,对肿瘤的全面理解.选择正确的手术入路是成功的一半,这需要手术者对眼眶病变的全面理解,对各种影像检查技术充分认识和熟悉各种手术入路.

一个成功的眼眶手术,力求取得:

①肿瘤全部切除;

②无永久性合并证;

和③良好的外观.

二,眼眶手术操作原则:

1.切口皮肤切口应与皮纹一致,这样术后瘢痕较美观或者不明显.选择眉弓下切口时略呈弧形与眉毛下缘一致;内上方和外上方皮肤切口弧度宜大,沿眶缘切开;“S”形改良切口外侧开眶皮肤切口转弯时切忌呈直角;睫毛下切口时应在睫毛下1mm,如张力较大可于外眦部向外下切开1cm.结膜切口根据情况多选择在穹窿附近,但禁忌上穹窿和外上穹窿切口,易引起上睑下垂和泪道系统损伤.

2.剥离术中剥离应遵循以下原则:①尽可能采取钝性与锐性剥离结合,病变与眼眶正常结构粘连紧密时强行剥离易造成严重损伤.②肿瘤有包膜时(泪腺良性多形腺瘤,神经鞘瘤)宜沿肿瘤包膜剥离,能减少对正常结构的损伤.③病变与视神经或其他神经,血管粘连时宜直视下锐剥离.④剥离恶性肿瘤时应在肿瘤外正常界面剥离,全切肿瘤.

3.摘除肿瘤眼眶眼肿瘤质地,性质不一,摘除方法也不同.①质地较韧的肿瘤如海绵状血管瘤,纤维组织较多的炎性假瘤,脑膜瘤等,术中可用组织钳夹持后分离,取出;②质地较脆的肿瘤如泪腺良性多形性腺瘤,只能夹取病变周围的骨膜,否则肿瘤破碎造成复发,可用粗线缝合肿瘤的中上部牵拉肿瘤后再分离;③质地脆,包膜薄无法夹取的肿瘤如神经鞘瘤,尽可能全切肿瘤,或囊内摘除即刮除肿瘤内容,再切除囊膜(只有部分神经鞘瘤允许囊内摘除);④某些囊性肿瘤如粘液囊肿,皮样或表皮样囊肿在摘除过程中,大部分分离出囊肿整体后,再吸出囊内液(有时过早吸出液体造成病变后部分离困难),再直视下摘除囊膜.⑤整体一次性摘除肿瘤如泪腺良性多形性腺瘤,神经鞘瘤(神经鞘瘤有两种,一种可囊内切除,另一种必须整体切除)等需要此种方法摘除,不可分块切除.⑥有些肿瘤无法一次全切时,可以分块切除如某些炎性假瘤,粘连严重的海绵状血管瘤,某些恶性肿瘤(术中要防止肿瘤污染正常组织)等,但尽可能将肿瘤切除彻底.⑦有些肿瘤因各种原因无法全切(或全切可能引起严重合并证)可做部分切除(或减容术),如粘连严重的海绵状血管瘤,炎性假瘤,血管畸形,淋巴管瘤等.

4.止血和引流止血要彻底尤其是活动性出血,不可忽视.双极电凝止血对活动性出血是较好的方法,特别是在眶深部.任何眶内较多的手术应置引流条,防止术后球后软组织水肿或出血引起眶压增高.

5.缝合和其他外科手术一样,眼眶手术的缝合应将骨膜,皮下组织和皮肤对合良好.由于眼部皮肤较薄,皮下组织较少,缝合时缝线距皮肤较近,但较深,才能达到理想的愈合.如无特殊需要尽可能不缝合睑裂,除非结膜入路且操作时间较长.

6.敷料包扎眼眶手术术后包扎时松紧要适度,过紧会造成眶压增高影响眼球血液循环,过松易造成眼眶组织水肿.儿童眼部包扎较困难,可用弹力绷带头罩.

三,常见眼眶眼肿瘤手术入路适应证

1.前路开眶(anteriororbitotomy)术式也不断改变和提高,眶上缘切开的方法扩大了前路开眶的适应证,所以前路开眶不但适合切除眶前部肿瘤,也可切除眶上部达眶尖肿瘤的切除.①外上方皮肤入路主要用于泪腺区肿瘤(体积较小,位置较浅的良性多形性腺瘤,皮样囊肿等)的切除;②内上方皮肤入路用于内上方肿瘤的切除;③正上方皮肤入路适合眶上部肿瘤,内上深部肿瘤(切除部分眶上缘)的切除;④下睑睫毛下皮肤入路主要用于眶底减压,骨折修复.

2.外侧开眶(lateralorbitotomy)是经典的球后肿瘤手术入路.随着影像诊断技术不断发展,术前对肿瘤定性定位判断正确性不断提高,外侧开眶术式变化也很大.①球后肌锥内视神经外侧肿瘤;②视神经肿瘤;③位于视神经外侧的眶尖肿瘤;④泪腺区肿瘤;⑤眶上和眶内上方深部肿瘤.

3.内外联合开眶(combinedlateralandmedialorbitotomy)是在外侧开眶基础上,加上内侧结膜切口,用于切除视神经内外范围较广泛性病变的切除.①视神经内外侧面积较广泛的病变,如血管畸形;②视神经内侧体积较大肿瘤.

4.眼眶内侧病变临床较少,内侧开眶(medialorbitotomy)是治疗眶内侧病变的主要手术入路.内侧开眶术野较窄,位置较深,操作困难.①眼眶或视神经内侧肿瘤;②内直肌或内直肌内侧的病变;③起源于筛窦的骨瘤;④额,筛窦粘液囊肿;⑤眼眶内壁骨性减压.

5.冠状切口多适合于开颅手术,也可用于外侧开眶切除眶内肿瘤和其他相关位置的眼眶肿瘤切除,优点在于外观无可见的瘢痕.①额部肿瘤;②颞窝或颞部肿瘤手术;③眶上部肿瘤切除,如皮样囊肿,泪腺良性多形性腺瘤.

6.经额开眶术(transfrontalorbitotomy)是治疗颅眶沟通性肿瘤的主要方法,也适合相关眼眶肿瘤的切除.①颅眶沟通性肿瘤,如脑膜瘤,神经鞘瘤,视神经胶质瘤等;②经颅视神经管减压;③眶顶肿瘤;④累及眼眶和颅骨的病变,如骨纤维异常增生等

7.眶内容摘除术适应证包括:①侵及眼眶的眼睑,结膜恶性肿瘤;②眼内恶性肿瘤眶内蔓延;③眶内原发性恶性肿瘤对放疗或化疗无效;④眶内复发性或多次复发性良性肿瘤,如视神经脑膜瘤,泪腺多形性腺瘤,纤维组织细胞瘤等;⑤眶内转移癌的估息疗法;⑥副鼻窦恶性肿瘤侵及眶内;⑦其他病变,如炎性假瘤视力丧失,因疼痛无法控制者;⑧霉菌感染,药物治疗无效或危及生命时.

实际上每种肿瘤的不同位置,相同位置的不同肿瘤均有各不相同的手术入路,需要手术者对肿瘤的全面了解和认识,方能在临床手术中得心应手,取得最佳效果。

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